| 2013年7月6日，韓亞航空214號班機(jī)，在美國舊金山國際機(jī)場降落過程中發(fā)生事故。 事故責(zé)任直指韓亞飛行員可控撞地。 NTSB對韓亞空難公布了詳細(xì)的調(diào)查報告摘要?！割}為：Crash of Asiana Flight 214 Accident Report Summary」點(diǎn)擊文末“閱讀原文”可下載報告原文 出于學(xué)習(xí)目的，我們將此報告翻譯如下，僅供交流討論使用。文中內(nèi)容，不僅對飛行人員也對于客艙和其他相關(guān)從業(yè)人員，都有到一定的借鑒之處。 譯者不是B777機(jī)型飛行員，所有飛行經(jīng)歷均在B737機(jī)型上獲得。對跨洋重型機(jī)運(yùn)行特點(diǎn)以及舊金山的空域環(huán)境并不熟悉，相關(guān)內(nèi)容只能逐字翻譯。因此對某些專業(yè)名詞的理解和翻譯可能會有偏差。翻譯水平有限，難免有語句不通暢的地方。不當(dāng)之處，敬請指點(diǎn)。
事發(fā)飛機(jī)示意圖 圖源自：FlightAware 基本情況 28L目視進(jìn)近(GS故障PAPI正常)，襟翼30 Vref 137節(jié)。無風(fēng)切變。艙音記錄：撞前7秒機(jī)組”速度”、撞前4秒”失速抖桿”、撞前1.5秒機(jī)組”復(fù)飛”。記錄器顯示油門一直在慢車，速度很明顯的小于137節(jié)(F/W顯示最小110)油門才開始加大。 機(jī)組情況是 PF于1994年加入韓亞航空，總飛行時間為9793 小時，波音777機(jī)型飛行時間為43小時，且是第一次駕駛B777在舊金山機(jī)場降落。 PM于1996年加入韓亞航空，總飛行時間12387小時，777機(jī)型飛行時間為3220小時。 ? 以下是報告正文 2013年7月6日，美國太平洋時間上午約11：28，韓亞航空214航班 —— 一架注冊號為HL7742的波音777-300ER型客機(jī)在加利福尼亞州舊金山國際機(jī)場28L跑道進(jìn)近時與防波堤相撞。機(jī)上共有291名乘客、12名乘務(wù)員和4名飛行員。其中，3名乘客最后身亡;40名乘客和8位乘務(wù)員以及1名飛行員受重傷;剩余248名旅客、4名乘務(wù)員和3名飛行員受輕傷或未受傷。飛機(jī)受撞擊后引發(fā)大火，進(jìn)而導(dǎo)致飛機(jī)損毀。
圖源自：FlightAware 214號航班是韓亞航空公司遵照FAR129部14章的相關(guān)規(guī)定運(yùn)營的由韓國首爾仁川國際機(jī)場至舊金山國際機(jī)場的定期國際客運(yùn)航線。事發(fā)時，目視氣象條件良好且該航班也已申請過儀表飛行計(jì)劃。 該航班按照雷達(dá)引導(dǎo)執(zhí)行28L跑道目視進(jìn)近，在距離跑道頭約14海里處截獲五邊航道，此時飛機(jī)高度略高于預(yù)期的3度下滑道。這樣機(jī)組人員可以做直接進(jìn)場式的目視進(jìn)近;然而，在機(jī)組收到來自管制員的“保持180節(jié)速度到五邊5海里”的指令后，丟失了對下降剖面的管理，進(jìn)而導(dǎo)致飛機(jī)在五邊5海里時遠(yuǎn)高于預(yù)期的3度下滑道。而且，飛行員在接下來的進(jìn)近中對飛機(jī)的下降控制也顯得非常吃力。 飛行員嘗試通過增加飛機(jī)的下降率以回到預(yù)期的下滑道上;在此過程中，PF選擇了自動駕駛的高度層改變速度(FLCH SPD)方式——然而飛機(jī)此時的實(shí)際高度低于高度窗里選擇的高度，導(dǎo)致飛機(jī)由下降改為爬升。 隨后，PF斷開了自動駕駛并把油門收光;油門收光的操作導(dǎo)致自動油門模式變?yōu)楸３?HOLD)模式，這一模式下的自動油門不再控制速度。之后，PF推桿使飛機(jī)增大下降率。不論是PF還是PM，以及觀察員都沒有注意到自動油門已變成模式保持(HOLD)模式。 按照韓亞航空公司的標(biāo)準(zhǔn)操作程序要求，飛機(jī)距離機(jī)場高度500英尺前必須建立穩(wěn)定進(jìn)近;但此時的PAPI燈顯示214航班略高于下滑道。而且，此時的空速在一番快速減小之后剛好到了正常的進(jìn)近速度137節(jié)。但是，此時的油門卻依然保持在收光狀態(tài)，此時飛機(jī)的下降率大約在1200ft/min，遠(yuǎn)大于正常的700ft/min的下降率。這兩個數(shù)據(jù)都顯示出此時該飛機(jī)的的進(jìn)近不是穩(wěn)定進(jìn)近。 基于這兩項(xiàng)指示，飛行員應(yīng)該已經(jīng)判斷出該進(jìn)近為不穩(wěn)定進(jìn)近并按照程序執(zhí)行復(fù)飛，但實(shí)際上他們并沒有這么做。 飛機(jī)繼續(xù)進(jìn)近——飛機(jī)高度開始低于正常的下滑道高度——這種不穩(wěn)定的的狀態(tài)近一步惡化;PAPI燈逐漸由三紅變?yōu)樗募t——顯示飛機(jī)越來越低于下滑道高度，更糟糕的是，飛機(jī)的空速還在繼續(xù)下降。 在大概200英尺時，飛行員已經(jīng)意識到飛機(jī)的速度和下滑軌跡以遠(yuǎn)低于正常，但直到飛機(jī)高度低于100英尺他們才開始決定復(fù)飛;但是，此時的飛機(jī)已經(jīng)沒有足夠的動力完成復(fù)飛。 飛行員對進(jìn)近過程中空速的監(jiān)控不足來源于他們的心理預(yù)期、不斷增加的工作負(fù)荷、疲勞和對自動駕駛系統(tǒng)的依賴。當(dāng)主輪和后部機(jī)身撞到防波堤后，機(jī)尾從飛機(jī)后增壓艙壁處斷裂。隨后飛機(jī)沿著跑道方向被甩了出去，在旋轉(zhuǎn)大概330度后最終拍向地面。 這樣的的撞地力已遠(yuǎn)超出了飛機(jī)的認(rèn)證限制范圍，并導(dǎo)致機(jī)艙內(nèi)的兩個滑梯和救生艇在艙內(nèi)直接充氣打開，這直接致使兩名乘務(wù)員受傷并被圍困。6名人員在飛機(jī)受到一系列撞擊過程中被拋出艙外：包括三名受到致命傷旅客中的兩名和四名受重傷的乘務(wù)員。這四名乘務(wù)員當(dāng)時是系好安全帶的，被拋出機(jī)外是由于他們所坐的后廚房位置在受到撞擊時斷裂。兩名(其中一名旅客之后被消防車壓過)被拋出的旅客當(dāng)時并沒有系安全帶。如果當(dāng)時她們系好安全帶，便很可能會留在艙內(nèi)并幸存下來。
圖源自：FlightAware 等到飛機(jī)停下來后，大火從已經(jīng)分離的右側(cè)發(fā)動機(jī)處開始燃燒，緊接著是鄰近的右側(cè)機(jī)身。當(dāng)其中一個乘務(wù)員意識到著火時，他首先組織了緊急撤離，98%的旅客成功自行撤離。當(dāng)大火燃燒到機(jī)身時，消防人員到達(dá)并解救出5名受傷并沒有能力自行撤離的旅客(其中一名旅客后來死亡)。最后，機(jī)上99%的人員在此次事故中幸存。 ? 在報告中討論的安全議題涉及如下 ? 韓亞飛行員未遵守SOP相關(guān)喊話的問題 該航班飛行員沒有嚴(yán)格的按照韓亞航空SOP手冊中自動飛行系統(tǒng)相關(guān)章節(jié)中的要求對方式控制面板進(jìn)行操作和標(biāo)準(zhǔn)喊話。缺乏遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序的意識很可能是導(dǎo)致PF選擇高度層改變速度(FLCH SPD)方式時沒有喊出“高度層改變”的原因。這種意識的缺失導(dǎo)致的直接結(jié)果是，注意力集中在設(shè)置襟翼的PM完全沒有注意到FLCH SPD方式的接通。 ? 降低飛機(jī)自動飛行系統(tǒng)設(shè)計(jì)的的復(fù)雜性并加強(qiáng)針對自動飛行系統(tǒng)的訓(xùn)練 該P(yáng)F對“B777自動駕駛和自動油門系統(tǒng)在FLCH SPD方式下是如何相互作用來控制飛機(jī)速度”，“在FLCH SPD方式下下降時自動油門被超控后轉(zhuǎn)化為HOLD方式后會發(fā)生什么”，“自動油門的自動接通模式是如何工作的”等方面存在不準(zhǔn)確的理解。PF對飛機(jī)自動飛行邏輯的錯誤理解導(dǎo)致他不經(jīng)意間斷開了自動速度控制系統(tǒng)。降低設(shè)計(jì)的復(fù)雜性并加強(qiáng)對該系統(tǒng)的使用訓(xùn)練可以幫助減少此類錯誤的發(fā)生。 ? 韓亞航空在教員培訓(xùn)過程中，對新教員在實(shí)際航班運(yùn)行中帶飛實(shí)習(xí)飛行員的問題 該航班PM是一位經(jīng)驗(yàn)豐富的B777機(jī)長，但這卻是他第一次作為飛行教員在實(shí)際航班運(yùn)行中帶飛實(shí)習(xí)機(jī)長積累運(yùn)行經(jīng)歷。該P(yáng)M在接受教員培訓(xùn)過程中也沒有在其他老教員的觀察指導(dǎo)下在實(shí)際航班運(yùn)行中帶飛實(shí)習(xí)飛行員的機(jī)會。 這樣的經(jīng)歷機(jī)會有助于該P(yáng)M在實(shí)際航班帶飛中對飛機(jī)狀態(tài)的警覺，也可以提高航線帶飛時處理突發(fā)特情的能力。 ? 韓亞飛行員自目視進(jìn)近過程中使用飛行指引的問題 在這次事故飛行中，在自動駕駛斷開以后，PM草率的按照韓亞機(jī)隊(duì)的一貫(非SOP)操作方式——先關(guān)掉兩側(cè)的飛行指引，然后再次打開PM側(cè)的飛行指引以監(jiān)控目視進(jìn)近。然而，如果兩側(cè)的飛行指引開關(guān)同時放到關(guān)位，自動油門方式會變成速度模式并保持137節(jié)的進(jìn)近速度。此外，在目視進(jìn)近過程中，參照飛行指引的俯仰和橫滾指示是沒有必要的，反而還會分散注意力。 ? 韓亞飛行員應(yīng)更多的手動飛行 韓亞航空的“自動化操作政策”強(qiáng)調(diào)在實(shí)際航班運(yùn)行中應(yīng)完全使用自動設(shè)備且不推薦人工手動飛行。如果PF在B777訓(xùn)練時有更多人工手動操縱飛機(jī)的機(jī)會，他便能夠更好的使用俯仰配平，并意識到速度的衰減進(jìn)而做出增加推力的正確修正。FAA章程和美國監(jiān)管部門近期的一個改變——支持飛行員按照一定的操作程序進(jìn)行手動飛行以保證他們的手動飛行能力不會下降。 ? 一個背景相關(guān)的低能量警告 這架飛機(jī)安裝有一套低空速警告系統(tǒng)用以飛機(jī)巡航過程中出現(xiàn)的空速過低時向飛行員發(fā)出告警，從而避免飛機(jī)失速情況的出現(xiàn)。然而，這次事故的數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)有的這套可以在飛機(jī)出現(xiàn)小速度狀態(tài)時為飛行員提供語音和視覺警報的低速保護(hù)系統(tǒng)有時也會失效，原因是它是針對飛行中某一飛行階段的低速狀態(tài)而開發(fā)(如：巡航階段)，而無法準(zhǔn)確的探測出另一飛行階段(如：進(jìn)近階段)不同的低速狀態(tài)。因此，飛機(jī)需要設(shè)計(jì)一個囊括空速，高度和發(fā)動機(jī)反應(yīng)時間等參數(shù)在內(nèi)的可以在進(jìn)近階段為飛行機(jī)組提供低速警告的系統(tǒng)。 ? 關(guān)于仔細(xì)檢查墜機(jī)事故中，可能由劇烈橫向力導(dǎo)致的損傷和可能造成高位胸椎損傷的機(jī)上機(jī)械設(shè)備的研究 在此次事故中，機(jī)上人員先是被拋向前方，然后在接下來的一系列撞擊中受到向左的強(qiáng)大橫向力。一位旅客頭部撞到其前排左側(cè)座椅扶手而受重傷。盡管現(xiàn)行的FAA座椅動力認(rèn)證中要求包括座椅位置產(chǎn)生輕微縱向偏離時排與排之間座椅的相互作用情況的測試，但測試中的力并不是像此次事故中所經(jīng)受的這樣猛烈的力。進(jìn)一步來講，此次事故中受到了嚴(yán)重的高位胸椎傷人員數(shù)量眾多，然而我們無法解釋機(jī)上機(jī)械設(shè)備是如何造成這些傷害的。 ? 對逃生滑梯/救生艇慣性負(fù)載認(rèn)證測試完善性的評估 此次事故中，滑梯/救生艇受到連續(xù)撞擊力已經(jīng)遠(yuǎn)超過它們的認(rèn)證極限，導(dǎo)致IR門和2R門滑梯/救生艇釋放裝置過載失效?？紤]到這些救生設(shè)施的關(guān)鍵性以及它們所處位置附近有必要的機(jī)組成員，逃生滑梯和滑梯/救生艇的認(rèn)證必須能夠確保其可以承受足夠的載荷以確保可以在有幸存可能的事故中發(fā)揮其作用。盡管這次事故的情景不會不會再現(xiàn)，但可以證明這次事故調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)對未來滑梯/救生艇的設(shè)計(jì)有所幫助。 ? 關(guān)于對參與航空事故救援的消防官進(jìn)行航空器救援與滅火(ARFF)相關(guān)訓(xùn)練的問題 到達(dá)事故現(xiàn)場的指揮官安排了一名沒有經(jīng)過ARFF訓(xùn)練的消防官來負(fù)責(zé)滅火行動，他做出的決定反映出了他在ARFF訓(xùn)練方面的缺失。 盡管沒有額外的受傷或死亡會歸因于該消防官在ARFF訓(xùn)練方面的缺失，但也反映出了航空事故救援中消防官面臨的潛在戰(zhàn)略和策略方面的挑戰(zhàn)與未接受ARFF訓(xùn)練不無關(guān)系。 ? 關(guān)于何時在燃燒的機(jī)身上使用消防破拆銑頭刺穿機(jī)身的指導(dǎo) 機(jī)場的消防部門兩補(bǔ)裝有高達(dá)伸縮炮塔(HRETs)的車輛沒有在開始的救援中發(fā)揮最好的能力。部分原因在于部門指導(dǎo)手冊中對在得知全部人員獲救之前不得使用HRETs上安裝的消防破拆銑頭浸入機(jī)身的要求?，F(xiàn)行的FAA指導(dǎo)手冊中只有如何刺穿的相關(guān)信息，但并不包括何時刺穿的相關(guān)指導(dǎo)。 ?將舊金山機(jī)場的醫(yī)療救援車輛整合到機(jī)場應(yīng)急演習(xí)中 盡管機(jī)場的應(yīng)急程序手冊要求機(jī)場運(yùn)行人員駕駛機(jī)場緊急醫(yī)療汽車到達(dá)事故現(xiàn)場，但實(shí)際沒有一輛到達(dá)。進(jìn)一步講，不論是作為例行公事還是特別方案的一部分，機(jī)場組織的月度應(yīng)急演習(xí)都沒有包括對汽車調(diào)度的評估。醫(yī)療救援車輛在這次準(zhǔn)備演習(xí)的配合缺失導(dǎo)致其在了最初的事故救援中很少被使用。 ? 關(guān)于在ARFF實(shí)施過程中存在被車輛碰撞或卷入風(fēng)險時如何確保旅客安全指導(dǎo)意見 在這起事故中，只有一名旅客因?yàn)樗嚯x燃燒的飛機(jī)太近而差點(diǎn)被車輛撞到。然而，其他的事故案例中也會存在受傷旅客距離事故飛機(jī)非常近的情況。目前還沒有關(guān)于在ARFF實(shí)施過程中存在被車輛碰撞或卷入風(fēng)險時如何確保旅客安全的指導(dǎo)意見 ? ARFF消防人員的要求 有來自舊金山機(jī)場消防站得7輛ARFF車輛和23名ARFF人員參加到最初的事故救援中。設(shè)備配置等級已經(jīng)超過了FAA至少3輛的最低要求，而FAA目前沒有對相關(guān)人員配置設(shè)置最低要求。 由于存在大量可利用的ARFF車輛及人員，機(jī)場消防人員有能力執(zhí)行外部滅火的同時派人進(jìn)入環(huán)境持續(xù)惡化的機(jī)艙內(nèi)解救處5名無法自我逃生的旅客。由于FAA的要求中缺少對最低ARFF人員配置的規(guī)定，使旅客在小機(jī)場遭遇事故時不能得到像214航班這樣等級的救援和保護(hù)。 ? 舊金山機(jī)場應(yīng)提高其應(yīng)急通訊水平 大量的溝通問題出現(xiàn)在應(yīng)急響應(yīng)過程中，最嚴(yán)重的是共同救援單位之間無法直接在機(jī)場的通用頻率里進(jìn)行直接的交流。盡管在應(yīng)急響應(yīng)過程中遭受的很多溝通困難已經(jīng)得到補(bǔ)救，比如無線電通信缺少內(nèi)在互通性。但其他方面也應(yīng)該得到解決;例如：機(jī)場和城區(qū)簽派中心的通信中斷。 ? FAA應(yīng)加強(qiáng)對舊金山機(jī)場應(yīng)急程序手冊的監(jiān)察 盡管機(jī)場已經(jīng)提交了一部新的應(yīng)急程序手冊，并在2012年12月獲得FAA的批準(zhǔn);但是指導(dǎo)事故發(fā)生時機(jī)場都沒有按照新的手冊去分配和訓(xùn)練相關(guān)人員，而是依然按照FAA在2008年12月批準(zhǔn)的手冊運(yùn)行相關(guān)程序。 調(diào)查結(jié)果 1、 以下內(nèi)容非此次空難的至因： 飛行員的執(zhí)照和資質(zhì)情況;飛行員的行為狀況、身體狀況、是否使用酒精或毒品情況;飛機(jī)執(zhí)照和維修情況;沖撞前機(jī)身結(jié)構(gòu)、發(fā)動機(jī)、系統(tǒng)失效情況;管制員對該航班的處理情況。 2、 盡管盲降系統(tǒng)的下滑道不工作，但這并不影響飛行員順利完成目視進(jìn)近。 3、 飛行員在起始進(jìn)近時丟失對垂直剖面的控制，導(dǎo)致飛機(jī)在距入口5海里時遠(yuǎn)高于預(yù)計(jì)的下降航徑，這直接增加了建立穩(wěn)定進(jìn)近的難度。 4、 飛行員在其實(shí)進(jìn)近時丟失對垂直剖面的控制，導(dǎo)致他們在接下來的時間內(nèi)工作負(fù)荷加大，進(jìn)而降低了PM在PF無意間斷開自動空速控制時的情景意識。 5、 大約在200英尺時，至少一名飛行員意識到過低的空速和過低的下滑道，但是機(jī)組直到飛機(jī)下降到100英尺以下后才開始復(fù)飛。但此時的飛機(jī)已經(jīng)沒有足夠的性能來實(shí)施復(fù)飛。 6、 當(dāng)時的機(jī)組十分疲勞，這也一定程度上降低了他們在進(jìn)近過程中的各項(xiàng)能力。 7、 PM和PF在操作MCP面板上飛行指引系統(tǒng)以及自動油門系統(tǒng)時的非標(biāo)準(zhǔn)喊話和配合，在一定程度上導(dǎo)致了駕駛艙角色混亂，進(jìn)而降低了PF和PM對AFDS和A/T方式變化上的情景意識。 8、 進(jìn)近過程中，飛行機(jī)組缺乏對飛機(jī)的指示空速的監(jiān)控，可能的原因是他們的預(yù)期，不斷增加的工作負(fù)荷，疲勞和對自動駕駛的依賴。 9、 當(dāng)PM和PF意識到飛機(jī)速度和航徑過低時卻延遲復(fù)飛的操作原因在于他們的吃驚、不標(biāo)準(zhǔn)的喊話以及角色混亂。 10、 由于B777自動飛行控制系統(tǒng)的復(fù)雜性、缺乏相關(guān)訓(xùn)練及沒有充足的手冊信息，使飛行員不能準(zhǔn)確理解自動飛行指引系統(tǒng)和自動油門系統(tǒng)是如何相互作用來控制空速，這導(dǎo)致了PF無意間斷開了自動速度控制模式。 11、 如果在五邊進(jìn)近時自動油門有自動接通(喚醒)功能，或一個系統(tǒng)有類似功能;該功能將會在飛機(jī)撞地前20秒自動激活并增加推力，進(jìn)而避免此次事故。 12、 回顧777自動飛行控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，同時與此次事故調(diào)查中值得特別關(guān)注的問題以及FAA和歐洲航空安全局在787驗(yàn)證程序中所發(fā)現(xiàn)的問題相結(jié)合，或許對如何提高777和787飛行機(jī)組操作界面的設(shè)計(jì)指引了方向。 13、 如果PM在他進(jìn)行教員培訓(xùn)過程中有機(jī)會在實(shí)際航班運(yùn)行中對實(shí)習(xí)飛行員進(jìn)行帶飛，他將很可能在飛機(jī)飛行軌跡需要更有效的控制時能夠有更好的準(zhǔn)備。 14、 如果韓亞航空不允許“目視進(jìn)近中保持PM側(cè)飛行指引打開”這一不正規(guī)的操作，PM則會將指引關(guān)閉，進(jìn)而被無意間斷開自動油門控制也會得到修正。 15、 通過鼓勵飛行機(jī)組在1000ft前人工飛行，韓亞將提高其飛行員的能力以應(yīng)對在大機(jī)場遇到的需要做一般機(jī)動的情況，并允許他們在苛刻的條件下鍛煉自己更加熟練的建立穩(wěn)定的進(jìn)近。在這次事故中，PF應(yīng)該能夠更好地使用俯仰配平，意識到空速的衰減，并會采取增加推力等正確的措施。 16、 一個相關(guān)情境下的低動力警告系統(tǒng)會幫助飛行員從類似事故中的低動力狀態(tài)下成功改出。 17、 當(dāng)乘務(wù)員看到2R門外起火后開始決定啟動應(yīng)急撤離程序的行為是正確的。進(jìn)一步分析，在開始撤離之前有大約90秒的延遲，部分原因很可能是由于PM(譯者注：該航班機(jī)長)沒有下達(dá)立即撤離的命令;而乘務(wù)員本身也有些困惑和不知所措。 18、 41B和41E的乘客在著陸過程中沒有系安全帶，在之后的連續(xù)撞擊中被先后從破裂的機(jī)尾甩出機(jī)艙。如果這兩位乘客當(dāng)時系好安全帶，他們很有可能會留在艙內(nèi)進(jìn)而成為幸存者。 19、 42A的旅客很可能在落地時系好了安全帶，她受重傷很可能的原因是4L門在飛機(jī)最后撞擊時導(dǎo)致與機(jī)身分離并撞到了她。 20、 在此次事故的連續(xù)撞擊過程中產(chǎn)生的強(qiáng)大沖擊力使機(jī)上人員甩向前方的同時受到一個巨大向左的沖擊力。這導(dǎo)致旅客中出現(xiàn)十分嚴(yán)重受傷情況，其中包括大量左側(cè)肋骨骨折和左側(cè)頭部受傷的人。 21、 這次事故中大量人員受到嚴(yán)重的高胸脊柱傷的原因是目前難以解釋的。 22、 1R和2R門滑梯/救生艇艙內(nèi)釋放并充氣是這次災(zāi)難性事故的一個結(jié)果，它們在飛機(jī)撞擊過程中承受的的載荷已經(jīng)遠(yuǎn)超過滑梯/救生艇本身的的設(shè)計(jì)認(rèn)證極限。 23、 機(jī)場消防站和消防員們認(rèn)為使用消防破拆銑頭刺穿機(jī)身潛在的傷害旅客的潛在風(fēng)險要勝過使用這種工具盡早破墻而入解救內(nèi)部旅客所帶來的潛在好處。關(guān)于這個問題，他們需要更清晰地指導(dǎo)來幫助其改變認(rèn)識。 24、 醫(yī)療汽車沒有被有效的整合到舊金山機(jī)場的月度準(zhǔn)備演練中，導(dǎo)致在最初的事故救援反應(yīng)中缺乏使用并導(dǎo)致治療受重傷旅客的脊柱矯正板晚到。 25、 ARFF人員在對任務(wù)優(yōu)先等級的反應(yīng)方面需要指導(dǎo)。在緊鄰事故飛機(jī)區(qū)域存在嚴(yán)重受傷或死亡的人員，ARFF人員應(yīng)該緊急救援過程中把撞到或壓過他們的概率降至最低。 26、 在如此大規(guī)模傷亡的事件中，除了急救員在目測評估41E旅客受傷情況時出現(xiàn)的失誤外，整個傷員驗(yàn)傷分類流程還是十分高效的。 27、 舊金山消防部門的飛機(jī)救援和滅火設(shè)備配置等級對其在環(huán)境急劇惡化的客艙內(nèi)成功滅火并營救5名無法自我逃生的旅客起到了幫助。 28、 盡管消防指揮官ARFF方面的知識和訓(xùn)練的缺失并沒有造成額外的傷亡，但作為此次事故的救援指揮他的很多決定和猜測都證明ARFF訓(xùn)練的缺失會增加潛在的戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上的挑戰(zhàn)。 29、 盡管在緊急響應(yīng)過程中出現(xiàn)了許多溝通困難最終得到了解決，比如無線電缺少內(nèi)部互通性的問題。但機(jī)場與城區(qū)簽派中心間的通信崩潰等其他問題也值得關(guān)注。 30、 舊金山機(jī)場的應(yīng)急程序手冊中警告3章節(jié)內(nèi)容在此次事故響應(yīng)中沒有做好充分預(yù)期也沒有很好地阻止問題的發(fā)生。 可能的原因 NTSB認(rèn)為這次事故的可能的原因在于在目視進(jìn)近過程中飛行機(jī)組對飛機(jī)下降剖面的管理不當(dāng)，PF無意間地使自動空速控制模式不工作，機(jī)組沒有充分監(jiān)控飛機(jī)表速，以及機(jī)組在意識到空速和下降航徑過低后沒有立即復(fù)飛。 此次事故的其他誘因 1、自動油門和自動飛行指引系統(tǒng)的復(fù)雜性沒有在波音的手冊中得到充分描述，韓亞航空飛行員亦沒有得到充分訓(xùn)練。 2、飛行機(jī)組在自動油門和飛行指引系統(tǒng)的使用上不標(biāo)準(zhǔn)的喊話和操作動作。 3、機(jī)組對于目視進(jìn)近沒有充分的訓(xùn)練和準(zhǔn)備。 4、PM(教員)缺乏對PF的監(jiān)控。 5、機(jī)組的疲勞一定程度上降低了機(jī)組的能力。 相關(guān)建議 作為此次事故的調(diào)查結(jié)果，NTSB提出下述安全建議 對FAA的安全建議 1) 要求波音通過改進(jìn)相關(guān)文件、課件和教員訓(xùn)練大綱來進(jìn)一步改進(jìn)B777的訓(xùn)練課程以提高飛行機(jī)組對自動油門模式和自動激活系統(tǒng)邏輯的理解。(A-14-XX) 2) 一旦改進(jìn)后的B777訓(xùn)練課程發(fā)展成熟，按照安全建議【1】，要求運(yùn)營人和訓(xùn)練提供者提供這些訓(xùn)練給777的飛行員。 3) 要求波音修訂其777飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊失速保護(hù)的示范說明，增加在自動油門不提供空速過低保護(hù)情況下的說明和演示。 4) 一旦B777飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊修訂完成，按照安全建議【3】的要求，要求任何運(yùn)營人和任何飛行訓(xùn)練提供者在飛行員訓(xùn)練中提供包括修訂后的失速保護(hù)的示范說明。 5) 召集一個專家小組(包括人為因素、訓(xùn)練和飛行運(yùn)行方面的專家)來評估機(jī)組訓(xùn)練過程中哪種方法可以使機(jī)組更好地理解自動設(shè)備對飛行軌跡管理的功能，找到最有效的訓(xùn)練方法，然后為運(yùn)營人修訂這一部分的訓(xùn)練課程。 6) 召開一次特殊認(rèn)證設(shè)計(jì)的研討會，以評估B777自動飛行控制系統(tǒng)是如何控制空速的，并運(yùn)用評估的結(jié)果來改進(jìn)指導(dǎo)手冊。這樣有助于制造商提高現(xiàn)有和未來的飛行機(jī)組與自動飛行系統(tǒng)間的交互。 7) 請人為因素、航空運(yùn)行、飛機(jī)設(shè)計(jì)等方面專家組成工作小組，像航空電子系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作小組一樣，指導(dǎo)改進(jìn)在商業(yè)運(yùn)行中飛機(jī)的相關(guān)情境下的低能量警告系統(tǒng)的設(shè)計(jì)并使其滿足相關(guān)需求。 8) 對事故受傷情況檢查時發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)大的橫向力存在使人員受傷的潛在風(fēng)險這一情況進(jìn)行調(diào)查，如果調(diào)查研究認(rèn)為確實(shí)如此，可以通過實(shí)施相關(guān)條例來降低類似傷害。 9) 調(diào)查并確認(rèn)機(jī)械裝置在民航事故中會造成高位胸椎損傷，如果調(diào)查研究認(rèn)為確實(shí)如此，可以通過實(shí)施相關(guān)條例來降低類似傷害。 10) 與救生艇制造商共同分析這次事故調(diào)查中獲得相關(guān)信息來評估FAA規(guī)章和指導(dǎo)型材料中關(guān)于滑梯和滑梯/救生艇認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及其測試方法的完善性。如果存在，根據(jù)這次評估結(jié)果修改未來滑梯和滑梯/救生艇的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和測試方法。 11) 與飛機(jī)救援和消防工作小組、設(shè)備生產(chǎn)商合作，制定更為詳細(xì)的關(guān)于在何時、何地、如何使用高達(dá)伸縮炮等特殊設(shè)備的策略和相關(guān)指導(dǎo)。 12) 一旦最低設(shè)備配置等級被ARFF工作組完善，按照安全建議【25】要求，修改聯(lián)邦法規(guī)139.319(j)第14條例，關(guān)于要求在最低ARFF設(shè)備配置等級時允許外部滅火的同時也能迅速進(jìn)入金額擬執(zhí)行滅火和解救乘客和機(jī)組的規(guī)定。 13) 與ARFF工作組合作，改進(jìn)相關(guān)政策指導(dǎo)和訓(xùn)練材料以確保所有機(jī)場和互助消防的指揮官在飛機(jī)事故現(xiàn)場指揮時至少受到過最低等級的ARFF訓(xùn)練。 14) 向所有139部下的機(jī)場發(fā)布一份明確聲明，內(nèi)容包含F(xiàn)AA對14 CFR 139.319法規(guī)中涉及的“關(guān)于所有參與飛機(jī)救援及消防的人員有義務(wù)和責(zé)任完成初始培訓(xùn)、定期培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演習(xí)的要求”進(jìn)行解釋;同時，F(xiàn)AA要闡述清將如何執(zhí)行這一法規(guī)。 15) 對舊金山機(jī)場的應(yīng)急程序手冊進(jìn)行特殊檢查，與機(jī)場保持緊密聯(lián)系以確保其履行了139.325部要求的義務(wù)。 對韓亞航空的安全建議 16) 通過強(qiáng)化飛行員的訓(xùn)練項(xiàng)目是飛行員更多的去依靠標(biāo)準(zhǔn)操作程序，其中包括利用B777 MCP面板操作自動飛行系統(tǒng)，且對性能相關(guān)的變化進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話。 17) 修訂飛行教員運(yùn)行經(jīng)歷資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，以確保所有飛行教員的申請者在能夠勝任教員角色之前，在實(shí)際航班運(yùn)行和訓(xùn)練中有經(jīng)驗(yàn)更豐富的的教員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。 18) 在B777飛行員操作手冊中發(fā)布一份指導(dǎo)要求，當(dāng)在目視進(jìn)近中斷開自動駕駛后，如果不需要飛行指引，兩個飛行指引電門必須在關(guān)位。 19) 修改公司自動飛行政策以確保在訓(xùn)練和航班運(yùn)行中可以提供更多的人工飛行機(jī)會，進(jìn)而提高飛行員熟練度。 對波音公司的安全建議 20) 利用建議【7】中已被“低能量警告系統(tǒng)研究小組”完善的指導(dǎo)方案，進(jìn)一步對波音寬體機(jī)自動飛行控制系統(tǒng)進(jìn)行完善和評估，以確保在飛行的任何階段飛機(jī)的能量狀態(tài)都保持或高于最低所需能量狀態(tài)。 21) 修訂B777飛行機(jī)組操作手冊，增加一項(xiàng)特殊聲明：當(dāng)自動駕駛斷開且兩部飛行指引電門關(guān)斷，自動油門模式會改變?yōu)樗俣?SPD)方式并且保持MCP所選速度。 對飛機(jī)救援及消防工作組(ARFF)的安全建議 22) 與FAA和設(shè)備生產(chǎn)商合作，制定更為詳細(xì)的關(guān)于在何時、何地、如何使用高達(dá)伸縮炮等特殊設(shè)備的策略和相關(guān)指導(dǎo)。 23) 于醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)專業(yè)組織合作完善并頒布針對ARFF人員任務(wù)優(yōu)先級的指導(dǎo)方案，其中要包括推薦的如何在大規(guī)模傷亡現(xiàn)場避免ARFF車輛撞到或壓過重傷或死亡人員的最佳方案。 24) 制定ARFF設(shè)備配置的最低標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)允許外部滅火并能迅速進(jìn)入機(jī)內(nèi)實(shí)施內(nèi)部滅火和對機(jī)組及乘客的營救。 25) 與FAA協(xié)作完善并頒布指導(dǎo)方案和訓(xùn)練材料以確保所有機(jī)場和互助急救組消防官在飛機(jī)事故現(xiàn)場執(zhí)行指揮角色時已至少完成了最低等級的ARFF訓(xùn)練。 對舊金山縣、市的安全建議 26) 在未來的災(zāi)難演習(xí)和準(zhǔn)備訓(xùn)練中要按照規(guī)定集合使用舊金山消防部門的所有醫(yī)療和消防車輛。 27) 在機(jī)場內(nèi)部交流頻率報告后，應(yīng)對已發(fā)現(xiàn)的通信缺陷給以盡快的解決方案。 e點(diǎn)評 1、每一份事故調(diào)查報告都是一份難得的學(xué)習(xí)材料，感謝作者。 2、一起事故中，往往需要反思和改進(jìn)的環(huán)節(jié)/部門很多，不單單是飛行員。 3、對于旅客朋友來說，只要在座位上坐著，請系好安全帶。 |
