(張旭/制圖) 在可控飛行撞地（CFIT）項目研究啟動會上，筆者和大家談了自己對飛行安全的一些思索，即飛行安全“12345678”。具體來說，就是樹立一個理念、守住兩個包線、規(guī)避三種差錯、活用四條金律、警惕五大態(tài)度、用好六大工具、遏制七大風險和精讀八本專書。 樹立一個理念：安全第一 對于民航人尤其是飛行員來說，“安全第一”是經(jīng)常用到的詞。飛行員一旦駕機升空，就會和人、機、環(huán)、管等打交道，要從眾多因素中找出一條確保飛行安全、提高航班效率的路子。真正做到安全第一，關(guān)鍵是敢用、善用風險管控這樣的安全策略工具。我們知道，“風險=可能性×嚴重性”。例如，空中相撞、可控飛行撞地、飛行失控和跑道侵入等產(chǎn)生的后果相當嚴重，誰都無法承受其發(fā)生之痛。因此，我們要將關(guān)注的重點放在減小其發(fā)生的可能性上。當執(zhí)飛一個航班、醞釀一個決策、處置一次特情時，應該從眾多因素中甄別出制約運行、危及安全的主要因素，評估其發(fā)生的可能性和嚴重性。一旦風險不可承受，就應該另作打算。在眾多選擇方案中，安全所占比重必須最高。 守住兩個包線：飛機性能、法規(guī)體系 民航飛行員的職責內(nèi)涵是“安全飛行 經(jīng)濟運行”?！鞍踩w行”的重要性不言而喻，而“經(jīng)濟運行”就是節(jié)省成本。為了實現(xiàn)這個目標，每次飛行都要將自己牢牢控制在飛機性能和法規(guī)體系雙重保護圈的中心位置。在飛機性能中心區(qū)域運行，飛機各系統(tǒng)、各重要部件工作的可靠性最高，發(fā)生故障的可能性最小，而且導航程序設(shè)計的運行保護空間最大，進退自如。在法規(guī)體系框架內(nèi)運行，能盡可能地減少人為責任導致的飛行事故和其他不安全事件，規(guī)避許多事后被追責的風險。 我們知道，《中華人民共和國刑法》有一條是專門針對航空人員的，即“航空人員違反規(guī)章制度，致使發(fā)生重大飛行事故，造成嚴重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；造成飛機墜毀或者人員死亡的，處3年以上7年以下有期徒刑”?？梢姡紫仁秋w行員違反規(guī)章制度；其次是發(fā)生重大飛行事故，造成嚴重后果；最后是違反規(guī)章制度與發(fā)生重大飛行事故有必然的因果關(guān)系。如果沒有違反規(guī)章制度，此條法律就不適用。因此，學法規(guī)、知法規(guī)、守法規(guī)，是對自己、家庭、旅客、事業(yè)負責的前提和基礎(chǔ)。中國民航規(guī)章體系相對完整齊全，涉及航空安全的規(guī)章達93部。筆者認為，將這93部規(guī)章都讀完并不現(xiàn)實，但有一個學習捷徑——熟讀航空公司運行手冊。因為這本手冊將局方相關(guān)規(guī)章以公司運行政策、標準和程序的形式體現(xiàn)出來，而且得到了局方的正式批準?？梢哉f，飛行機組遵守航空公司運行手冊要求，就相當于遵守了局方所要求的最基本的規(guī)章標準。 規(guī)避三種差錯：飛錯高度、調(diào)錯頻率、選錯進離港程序 民航安全信息系統(tǒng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，飛錯高度、調(diào)錯頻率、選錯進離港程序3項占比較高。飛錯高度會造成兩機相撞；調(diào)錯無線電通信頻率會導致通信中斷；而選錯進離港程序，尤其是在繁忙機場，輕則擾亂空中秩序，重則導致飛機連環(huán)相撞。這3種差錯有相似之處：與人的因素有關(guān)，涉及機組資源管理，沒有什么技術(shù)含量，每一種都可以劍指飛行作風不嚴謹、有違標準操作程序……那么，如何規(guī)避？ 飛錯飛行高度主要緣自公制與英制的換算。飛行員與管制員用的是公制高度（米），而飛行員與飛機用的是英制高度（英尺）。對飛行員來說，每天飛行不知要進行多少次這樣的換算，經(jīng)年累月，難免出現(xiàn)誤聽誤調(diào)現(xiàn)象。在我國民航?jīng)]有完全改變這種高度“度量衡”方式之前，飛行員只能采用一些管理差錯的工具或“土辦法”來規(guī)避飛錯高度的風險。每一次調(diào)整高度，都宜進行3組“交叉檢查”以規(guī)避飛錯高度的風險：管制員與飛行員進行指令復誦與證實，操縱飛行員與監(jiān)控飛行員進行標準喊話，操縱飛行員與飛機使用“米制”“英制”換算表。盡管煩瑣，但在未來一段時間內(nèi)，我們不得不如此為之。 防止調(diào)錯頻率，一是將第二部甚高頻通信設(shè)備設(shè)置在121.500兆赫，聲音不能太小，以保證空地緊急呼叫暢通無阻。二是管制員要會用、善用選擇呼叫。三是清楚強制報告點、交接點，主動聯(lián)系管制員。四是設(shè)置頻率要嚴格遵循規(guī)定的程序。 防止選錯進離港程序要落實“三對照”，即根據(jù)放行指令、進離場圖、導航顯示器上顯示的數(shù)據(jù)庫程序完成對照核實。操縱飛行員和監(jiān)控飛行員進行交叉檢查，防止誤選。 活用四條金律：操縱，導航和通信；任何時候都要合理使用自動化；任何時候都要知曉飛行方式信號牌(FMA）；如發(fā)現(xiàn)非預期情況，采取措施 這是空客公司推薦的飛行員金科玉律，其目的是綜合考慮飛行機組與自動化系統(tǒng)的互動以及機組資源管理原則，以預防事故或事件的發(fā)生，并提高飛行效率。這在空客機組訓練手冊（FCTM）的“操縱原理”一節(jié)中有詳盡的論述。筆者認為，大道相通，其他飛行員也可以本著“他山之石，可以攻玉”的態(tài)度借鑒一下。 警惕五大態(tài)度：僥幸、反權(quán)威、沖動、逞能、順從 這5種心理態(tài)度屬于人之常情，但如果在某些方面?zhèn)€性太強，飛行員就可能折翅藍天。在這五種態(tài)度中，僥幸和反權(quán)威對飛行安全危害最大。前者會導致飛行員看不到或不愿看到風險，做事潦草、敷衍應付，一旦遇事，往往驚慌失措，漏洞百出；后者在飛行上的表現(xiàn)則是視規(guī)章如草芥，隨意違背規(guī)章標準和制度規(guī)定，這是“三違”（違規(guī)、違章和違紀）現(xiàn)象屢禁不止的主要心理誘因。其他3種心理態(tài)度也屬負面范疇，應做好自身的診斷和預防。 用好六大工具：標準程序、標準喊話、檢查單、交叉檢查、飛行簡令、指令復誦與證實 通過與保證飛行安全比較好的功勛飛行員、金質(zhì)獎章獲得者等溝通交流，筆者發(fā)現(xiàn)，他們在飛行過程中會自覺不自覺地使用管理差錯的六大工具。為什么要將“標準程序”放在第一位？科學管理之父泰勒認為，在科學管理的情況下，要想用科學知識代替?zhèn)€人經(jīng)驗，一項很重要的措施就是實行工具標準化、操作標準化、勞動動作標準化、勞動環(huán)境標準化等標準化管理。只有實行標準化管理，才能讓工人使用更有效的工具，采用更有效的工作方法，從而實現(xiàn)提高勞動生產(chǎn)率的目的。民航飛行員的操作更需要標準程序：一是按標準程序操作，按操縱飛行員和監(jiān)控飛行員崗位進行動作分工與配合，任何國籍的飛行員都可以一起無縫完成飛行任務，不論事先是否認識；二是可以很明顯地發(fā)現(xiàn)操作錯誤；三是可以清晰地發(fā)現(xiàn)飛行偏差；四是操作最省心、最有效。所以，一位資深管理者說，他可以暫時允許飛行員對某些理論、原理或系統(tǒng)知識不懂，但不允許其違反標準操作程序，不允許其省略標準操作程序所要求的動作和步驟。從某種角度來講，飛得安全與否關(guān)鍵在于這六大工具使用得如何。 遏制七大風險：CFIT、空中相撞、空中失控、跑道安全、失火冒煙、系統(tǒng)失效、遭遇湍流 這七大風險是航空安全管理的重中之重。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，筆者認為，CFIT風險在持續(xù)增大。要遏制這一趨勢，必須根據(jù)運行階段特點遵守各相關(guān)安全高度的要求。民航局航空安全辦公室憑借飛行品質(zhì)監(jiān)控大數(shù)據(jù)，組織飛行、航務和安全方面的專家，研究編寫了“可控飛行撞地風險警示及預防”課件，突出“案例 理論 措施”，自9月起以管理局為單位對轄區(qū)內(nèi)所有運輸航空飛行員進行安全培訓，年底前將實現(xiàn)全覆蓋。 精讀八本專書：《飛行機組操作手冊》《標準操作程序》《飛行機組訓練手冊》《最低設(shè)備清單》《快速檢查單》《運行手冊》《機組資源管理》《民用航空器飛行事故匯編》 前面7本書筆者已經(jīng)在不同的場合提到過，這次要向大家重點推薦《民用航空器飛行事故匯編》。這套書自1949年第一起事故開始，按事實情況、分析、結(jié)論和安全建議的邏輯關(guān)系編寫。俗話說，讀史可以明智。而讀這本書，相信飛行員會更加慎始慎終慎獨。（劉清貴，作者系機長、民航局特聘專家、交通運輸部專家委員會委員） |
